Fiche de renseignements Séniors

Fiche de renseignements Séniors

Afin de constituer le fichier joueurs pour la saison 2013 2014, nous vous demandons de bien vouloir remplir la fiche de renseignements (qui remplacera la fiche papier)
Nom du joueur :
*
Prénom du joueur :
 
Date de naissance :
 
Lieu de naissance :
 
Nationalité :
 
Adresse mail :
 
Num tél portable :
 
Poste occupé saison 2012-2013 :
 
Club saison 2012-2013 :
 
Blessures 2012-2013 :
 
Blessures antérieures graves :
 
Traitement en cours :
 
Nom du médecin traitant :
 
Nom et Prénom de l'assuré social :
 
N° immatriculation sécurité sociale :
 
Nom et adresse du centre de paiement :
 
Nom de la mutuelle :
 
Numéro d'adhérent :
 
Allergies :




 
Préciser la conduite à tenir :
 
Code postal :
 
Ville :
 
Lieu de travail (nom entreprise) :
 
Date  
Adresse e-mail :
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