Fiche de renseignements Jeunes

Fiche de renseignements "Jeunes"

Afin de constituer le fichier joueurs pour la saison 2013 2014, nous vous demandons de bien vouloir remplir la fiche de renseignements (qui remplacera la fiche papier)
Nom du joueur :
*
Prénom du joueur :
 
Catégories :
 
Date de naissance :
 
Lieu de naissance :
 
Nationalité :
 
Adresse mail enfant :
 
Num tél portable enfant :
 
Classe fréquentée en 2012-2013 :
 
Ecole :
*
Nom de l'école fréquentée :
 
Régime :
 
Poste occupé saison 2012-2013 :
 
Club saison 2012-2013 :
 
Blessures 2012-2013 :
 
Blessures antérieures graves :
 
Traitement en cours :
 
Nom du médecin traitant :
 
Nom et Prénom de l'assuré social :
 
N° immatriculation sécurité sociale :
 
Nom et adresse du centre de paiement :
 
Nom de la mutuelle :
 
Numéro d'adhérent :
 
Votre enfant porte t'il?




 
Allergies :




 
Préciser la conduite à tenir :
 
Responsable légal :


 
Nom et prénom du père :
 
Adresse du père :
 
Code postal :
 
Ville :
 
Num téléphone fixe père :
 
Num téléphone portable père :
 
Lieu de travail père (nom entreprise) :
 
Adresse e-mail père :
 
Nom et prénom mère :
 
Adresse mère :
 
Code postal :
 
Ville :
 
Numéro téléphone fixe mère :
 
Num téléphone portable mère :
 
Lieu de travail mère (nom de l'entreprise) :
 
Adresse e-mail mère :
 
Date  
Adresse e-mail :
*
* Champ obligatoire
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